재활치료

안면 재활치료시에는 단지 특정 근육들의 조절만 시도해야 하므로 비특정 부위 혹은 넓은 부위를 운동시키는 것은 바람직하지 못하다. 게다가 심한 신경손상을 동반한 환자에게는 이러한 운동이 집단운동과 공동운동을 촉진하게 되어서 운동이 필요한 근육에서 적절한 운동조절이 일어나지 못하게 할 수 있다.

▶ 바람직하지 못한 운동지시의예

ⓐ 입을 크게 벌리시오(open mouth widely) - masseter muscle 때문에 원하는 근육에서의 운동이 거의 일어나지 못한다.
ⓑ 아랫입술을 좌우로 움직이시오(move lower lip side to side)
ⓒ 눈을 위아래, 좌우로 움직이시오(move eyes up, down, right and left) : 단지 눈동작 훈련만 일어난다.
ⓓ 크게 웃으시오(broad laugh) - 심한 신경손상 환자에서는 부적절한 운동조절이 일어날 수 있다.
ⓔ 입을 다문 채 뺨을 볼록하게 하시오(puff out cheeks, mouth closed) : ⓓ와 같은 이유
ⓕ 윗입술로 앞 이를 누르시오(upper lip against upper incisors)
ⓖ 눈을 꼭 감으시오(close eye tightly)

① O'Dwyer의 연구

연구방법 : hook-wire 전극을 사용하여 정상인 6명의 9개 안면근에 전극을 설치한 후 선택적 근육활동을 촉진한다고 생각되는 9가지 얼굴표정을 시키면서 근전도 진폭(EMG amplitudes)을 기록 분석.

9개 안면근 : Levator Labii Superioris, Zygomaticus minor/major, Buccinator, Risorius, Orbicularis Oris Superioris, Orbicularis Oris Inferioris, Depressor Anguli Oris, Depressor Labii Inferioris, Mentalis

9가지 얼굴표정 :

Unilateral Snarl(편측 윗입술 올리기),

Broad Laugh(크게 웃기),

Puff out Cheeks mouth closed(입을 다문 채 뺨을 볼록하게 하기),

Board Smile, mouth closed(입을 다문 채 크게 웃기),

Upper lib against upper incisors(윗입술로 앞니 누르기),

Lower lip against lower incisors(아랫입술로 아래앞니 누르기)

Depress corners of mouth(입의 모서리 내리기),

Depress lower lip jaw closed(턱을 다문 채 아랫입술 내리기),

Raise evert lower lip wrinkling chin(아랫입술을 뒤집어 올려서 턱에 주름 만들기)

결과 : 그림에서 보듯이 Levator Labii Superioris의 수축을 유발하는 Unilateral Snarl(편측 윗입술 올리기), Depressor Anguli Oris의 수축을 유발하는 Depress corners of mouth(입의 모서리 내리기)의 단지 두 동작에서만 선택적인 근조절 촉진이 발견되었다. 즉, 이들 두 동작을 유발하는 근육 외에는 동작유발에 의한 근육의 분리운동 목적은 달성할 수 없다는 것이다.

② Balliet의 연구

결론 : 모든 표정지시와 그들이 실제적으로 갖는 효과는 동일하지 않으므로 상대적으로 분리된 근육운동을 일으킬 수 있는 표정지시를 하여야만 기능적인 운동조절을 촉진할 수 있다.

③ 신경섬유의 Endoneurial sheath 손상환자, 3도 손상환자, 심한 Bell's palsy, 압박손상, 신경문합(anastomosis) 환자 같은 경우 7번 뇌신경 손상을 갖고 있으므로 큰 표정운동은 교차지배(cross-wiring)와 부적절한 기능을 유발할 수 있다.

다시 말해 심한 신경손상을 가진 환자의 중추신경계에는 선택적인 근 운동의 최적 정보를 제공해야만 하는데, 선택적인 근군의 재활치료은 선택적인 운동조절을 일으킬 수 있는 최적의 기회를 제공할 수 있으므로 공동운동(synkinesis)과 운동장애(dyskinesis)를 감소시킬 수 있다.

느린, 긴장성 근 조절(tonic muscle control)을 강조하는 재활치료

안면운동에서 빠르고 자동적이며 반사적인 표정은 poor control과 연결되며 피로에 보다 민감하다. 그러므로 안면운동 시에는 아주 느리고 명료하며 slow twitch나, tonic muscle activity가 일어날 수 있는 비감정적 동작 (nonemotional movement)들로 지시가 이루어져야 한다.

이러한 종류의 지시들은 환자가 천천히 하지 않고서는 분 리된 근육운동을 기대할 수 없으며,보다 적절한 안면 동작들을 촉진하고 최소한의 근 피로로 완만한 조절을 가능하게 한다.

▶이상적인 재활치료 전략

빠른 안면동작에서 보인 EMG 기록으로서 부적절한 보강을 위한 대상성 운동이 나타난다.
전형적으로 이런 운동들은 cocontraction이나 mass action, synkinesis와 같은 원시적인 운동들을 재구성하게 된다.

slow tonic control에서 보인 기록으로서 A, B, S 요소들을 볼 수 있다.
지속적인 maxium contraction후에 완전한 relaxation으로 인해 재활치료 기간이 길게 나타나는 것을 볼 수 있다.

▷ A 요소 : 매우 느린 긴장성 지배요소.
정적인 muscle contraction을 일정한 속도나 가속에 의해서 일어나게 하는 방법으로 초기 훈련기간이나 운동을 연이어 지시할 때 사용한다. 초기 훈련기간 동안에는 단지 작은 동작이나 수축만 일어나도록 해야 한다.
▷ B 요소 : 빠른 상성과 innervation 요소
slow tonic 요소 운동을 어떤 운동결합이나 공동운동의 동반 없이 할 수 있게 되면 그 동작을 좀 더 빠른 근수축과 높은 수준의 활동을 통하여 일어나게 한 다음 잠시 유지하게 하는 운동을 일으킬 수 있다. 만일 이때 공동운동이나 운동장애, 근 피로가 나타나면 운동의 크기를 줄이거나 즉시 중단한다. 왜냐하면 부적절한 운동이 훈련될 수 있기 때문이다.
▷ S 요소 : 빠른 이완이나 stop innervation 요소

A, B 요소를 사용할 때 항상 갑작스럽게 멈출 수 있는 빠른 이완요소가 강조되어야 한다. 이 S 요소는 빠르고 선택적인 motor neuron의 억제와 조절 촉진에 도움이 된다.
이것은 약화근의 느린 수축을 통한 자연스러운 동작에 동반되어 일어난 것이기 때문에 환자의 느낌(feeling) 발달에 매우 중요하다.

이 요소가 없으면 과 긴장이 계속적으로 일어날 것이므로 motor neuron과 중추신경계와 관련하여 촉진뿐만 아니라 억제에 관한 훈련도 필요하다.

즉, 각 동작 사이에는 충분한 이완이 매우 중요하며, 완전범위에서 수축이 일어나기 위해서는 근 수축을 시도하는 동안 환자에게 완전한 운동조절 발달을 느끼게 해야 한다.

건측의 정상화(normalization) - 균형의 문제

임상적으로 안면마비 환자는 마비가 없는 부위에서도 innervation과 관련하여 normal이 아닌 경우가 많다.
이는 환자가 disability를 가지고 있음에도 불구하고 동작을 억제하지 않았거나 마비된 쪽을 움직이려고 노력한 환자에서 매우 심하다.

이러한 방법은 정상적인 양측 안면조절의 증진을 위해서는 금기이다.

▶균형의 문제

마비가 있음에도 불구하고 양측을 함께 동작시키면 중추신경계로부터의 불균등한 양의 innervation이 이루어져 결국 안면의 불균형이 더욱 심화될 수 있다.

즉, 양측을 모두 수축시킨다는 마음으로 수축을 시키지만 마비가 없는 부위에서만 운동이 일어나므로 불균형이 커지게 된다는 것이다.

그러므로, 치료 시에 마비가 없는 부위와 마비가 있는 부위를 똑같이 수축시키거나 연이어 수축이 일어나도록 하는 방법으로 환자를 재활치료해야 한다