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 ※ 한방의학은 병명보다도 체질과 증상에 그 비중을 둡니다. 해당하는 번호에만 O로 표시를 하십시오(2개 이상의 응답도 가능)

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*이름 *성별  *연락처 이메일  
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Cm 나이 세 
혈액형
 A AB B O

 

1.

①뚱뚱한 편이다.
②마른 편이다.
③평소 건강한 편이나 한번 아프면 심하게 앓는다.
④몸이 약한 편이다.
⑤늘 피로하다
⑥잘 붓는다
⑦몸이 찬 편이다
⑧몸이 더운 편이다
⑨감기를 자주 앓는다.
⑩얼굴로 열이 잘오른다.
⑪알러지성 체질( 피부 비염 음식)
⑫추위 더위에 약하다.
⑬위가 약하다.
⑭장이 않좋다.
⑮차멀미를 자주 한다.
⑮색다른 음식을 먹으면 장이 불편하다.
㉠반점이 자주 난다.
㉡날씨에 민감하다.

 

2.마음

①조급하다
②느긋하다
③잘 놀란다
④건망증이 있다
⑤산만하다
⑥정신이 흐리다
⑦늘 우울하다
⑧늘 불안하다
⑨겁이 많다
⑩예민하다
⑪신경질적이다.
⑫근심이 많다.
⑬화를 잘 낸다.
⑭소심하다.
⑮고집이 세다.
㉠요즘 성격이 급해졌다.
㉡스트레스가 많다( 직장 부부간 가족간)

 

3.수면: 수면 시간

①잠들기가 어렵다
②깊이 잠들지 못한다
③늘 졸립다( 식후 온종일 아침)
④잠이 많은 편이다
⑤꿈이 많다
⑥잘 잔다.
⑦기상시 몸이 무겁다.
⑧수면시간이 일정치 않다(주야간 교대근무)

 

4.발열:

①몸에 열이 많다
②미열이 난다( 항상 오전 오후 밤)
③화끈 달아오른다
④추웠다 더웠다 한다
⑤으슥으슥 춥다

 

5.싫은 날씨:

①추운 날씨
②더운 날씨
③흐린 날씨

싫은 계절

②여름
③가을
④겨울

 

6.

①많은 편
②적은 편
③없는 편
④주로 낮에 활동할 때
⑤주로 밤에 잘 때
⑥식사 때

땀을 흘린후
①몸이 가쁜
②피곤하다
③무관하다.

많이 나는 부위
①머리
②손발
③겨드랑이
④사타구니
⑤상체
⑥하체
⑦몸의 한쪽편
⑧전신

 

7.피로

①심하다.
②심하지 않다.
③온몸
④손발
⑤하반신
⑥피로가 어디서부터( 어깨 뒷목)
⑦피로는( 아침 오후 밤)


8.머리(두통)

①아프다
②무겁다
③띵하다
④어지럽다
⑤빙빙도는 듯이 어지럽다
⑥맑지 않다
⑦머리에 열이 있는 편이다
⑧머리가 찬 편이다


①항상
②가끔
③오전
④오후
⑤스트레스를 받으면
⑥피곤하면
⑦소화가 안될 때
⑧열이 뜨면서

아픈부위
①앞머리
②뒷머리
③옆머리
④윗머리
⑤머리 전체
⑥머리속
⑦머리겉
⑧두통이( 구토 어지러움)과 같이 온다.
⑨배멀미를 하는 느낌.
⑩앉아있다 누울 때 어지럽다.
⑪앉아있다 일어설때 어지럽다.


9.안색

①흰편이다
②보통이다.
③혈색이 나쁘다.
④거무티티하다.
⑤붉은 편이다.
⑥창백하다.
⑦누런편이다
⑧윤기가 없다.
⑨화장이 잘 받지 않는다.
⑩부석부석하다.
⑪얼굴이 씰룩거린다
⑫기미나 주근깨가 있다
⑬한쪽이 기울어진 것 같다
⑭한쪽이 둔한 것 같다


10.부기

①부기( 온몸 얼굴 눈)
②부기가 오는때( 아침 저녁 온종일 생리 때)
③탄력( 무)
④오후에 다리가 부음

 

11.눈:

①충혈이 잘 된다
②뻑뻑하다
③노랗다
④눈이 부시다.
⑤가렵다
⑥부어 있다
⑦무겁다
⑧눈물이 난다( 바람을 맞으면 언제나 피로하면)
⑨흐릿해진다.
⑩아프다.
⑪눈꼽이 많다.
⑫시력감퇴
⑬눈다래끼가 잘난다.
⑭눈가장자리가 거무죽죽하다.
⑮눈꺼풀이 씰룩거린다.

㉠시력( 정상 근시 원시 난시)
㉡안구건조증


12.

①소리가 난다
②잘 들리지 않는다
③아프다
④열이 난다
⑤진물(고름)이 나온다
⑥귓속이 부어 있다
⑦귓속이 가렵다
⑧귀지가 많다.

 

13.

①자주 막힌다
②건조하다
③코피가 잘 난다
④콧물이( 짙다 묽다 많다 적다).
⑤코속이 아플때가 있다
⑥냄새를 모른다.
⑦코피가 나온다.
⑧코속이 마른다.
⑨코딱지가 많다.


14.

①마른다.
②갈증이 난다
③입이 쓰다
④입안이 잘 헌다
⑤입 냄새가 난다
⑥딸꾹질이 잘 난다
⑦하품이 자주 나온다
⑧맑은 침이 잘 고인다.
⑨한쪽으로 돌아가 있다


15.입술

①창백하다
②시퍼렇다
③입술이 잘 헌다
④건조하다
⑤부어 있다


16.

①말이 어둔하다
②말을 더듬는다
③말을 못한다
④엉뚱한 소리가 나온다


17.

①뻣뻣하다
②아프다
③잘 헌다
④떨린다
⑤부어 있다
⑥오그라든다
⑦혓바닥이 갈라져있다.
⑧설색( 적)
⑨백태


18.이빨

①시리다
②아프다
③잘 부서진다
④잇몸에서 때때로 출혈한다.


19.목구멍

①삼키기가 어렵다
②건조하다
③숨쉴 때 리가 난다
④ 무엇이 걸려 있는 듯하다
⑤가렵다
⑥아프다
⑦부어있다
⑧편도선이 자주 붓는다.
⑨갑상선


20.목소리

①맑다
②탁하다
③잠겨 있다
④날카롭다
⑤거칠다


21.가래

①많다
②적다
③없다
④묽다
⑤진하다
⑥가래색이 희다
⑦노랗다
⑧검다
⑨붉다
⑩배출이 잘됨
⑪배출이 잘되지않음.
⑫피가 섞인다


22.기침

①많이 한다
②마른기침이다
③가래기침이다
④가랑가랑하다
⑤늘 감기기운이 있다
⑥낮에 심하다
⑦밤에 심하다
⑧헛기침
⑨천식 같은 기침
⑩얼굴이 벌겋게 되도록 콜록거린다.



23.감기

①자주 걸림
②가끔
③거의 안걸림
⑤열감기
⑥기침감기
⑦콧물감기
⑧알러지성 비염
⑨축농증
⑩만성 기관지염


24.가슴

①두근거린다
②답답하다
③아프다
④눌리는 것 같다
⑤조이는 것 같다
⑥숨이 찬다


25.심장

①숨찬다
②호흡곤란
③두근거린다
④맥박은( 정상 불규칙)


26.뒷목

①아프다
②뻣뻣하다
③땡긴다
④뜨겁다

 

27.어깨·엽구리

①아프다( 가슴 등허리 옆구리)
③시리다
③답답하다
④뻐근하다( 어깨 등짝 목줄기)
⑤옆구리가 결린다( 왼쪽 오른쪽)
⑥등에( 찬바람이 분다 후끈거린다)


28.허리

①아프다
②쑤신다
③저리다
④시리다
⑤뜨겁다
⑥뻣뻣하다
⑦땡긴다
⑧무겁다
⑨보행곤란
⑩반신불수.
⑪다리와 허리에 힘이 없다.


29.동통

(손발 팔다리 어깨 무릎)의
                                        (왼쪽 오른쪽 양쪽)이
①아프다
②저리다
③차갑다
④뜨겁다
⑤뻣뻣하다
⑥둔하다
⑦무겁다
⑧힘이 없다
⑨부어있다
⑩가렵다
⑪떨린다


30.식사

①밥맛이 좋다
②좋지 않다
③밥만 보면 신경질적이다.
④그냥 때되어 먹는다.
⑤허기가 잘 진다.
⑥식사때가 되도 먹고 싶지 않다.
⑦술한잔만해도 얼굴이 붉어진다.
⑧커피를마시면 잠이잘안온다.


31.위장

①윗배가( 당긴다. 팽팽해서 괴롭다.)
②속쓰림( 공복시 식후 언제나)
③느글거린다.
④울렁거리며 구토할것 같다.
⑤명치끝이 후끈거린다.
⑥트림
⑦더부룩하다.
⑧잘 체한다.
⑨위속에서 물소리가
⑩옆구리가 팽팽해서 묵직하다.
⑪복통
⑫가스가 찬다( 윗배 아랫배)
⑬배가 차갑다.
⑭배에서 꾸룩꾸룩 소리가 난다.
⑮배에 힘이 없다.

㉠배에서 맥박이 느껴진다.
㉡배에 응어리가 있다.
㉢식후 졸립다
㉣배변전에 배가 아프다.
㉤새벽에 배가 사르르 아프며 화장실


32.좋아하는 음식

①시원한 음식
②찬음식
③따뜻한 음식
④단음식
⑤매운 음식
⑥짠음식
⑦신음식
⑧육류
⑨생선류
⑩채소류
⑪밀가루 음식
⑫술( 병)
⑬담배( 개비)
⑭커피( 잔)


33.대변


②대변후 개운치 않다
③변비기미( 일)
④설사기미
⑤배변량( 많음 보통 적음)
⑥변색( 검은색 황색 푸른색 혈변)
⑦대변의 상태( 보통 물같다 굳어 있다 무르다 소화가 안된 상태 곱변 토끼똥 같다 가늘다)
⑧뒤가 무겁다.
⑨변비약을 먹고 있다


34.소변

①자주
②보통
③냄새가 난다
④거품이 많다
⑤참지 못한다
⑥나도 모르는 사이에 새어 나온다.
⑦기분 좋게( 나온다 안 나온다)
⑧1회량( 많다 적다 조금씩 자주 보통)
⑨잔뇨감
⑩소변볼 때 아프다
⑪혈뇨
⑫당뇨
⑬단백뇨
⑭색이( 투명 탁하다 황갈색 백색물질)
⑮야뇨증이 있다.( 취침직후 한밤중 새벽)
㉮오줌소태.


35.정력

①정력이 약하다
②조루증
③음부가 습하다
④음부가 가렵다.
⑤발기부전


36.피부

①몸이 가렵다
②두드러기가 난다(접촉부위 추울때 열기
     음식에 따라)
③차다
④뜨겁다
⑤건조하다
⑥습하다
⑦종기나 부스럼이 잘 난다
⑧벌레가 기어가는 것 같다
⑨무좀
⑩여드름
⑪기미
⑫소아태열(아토피성 피부)
⑬피부가( 건조성 지성 보통)
⑭동상에 걸린다.

피부색
①희다
②누렇다
③검다
④붉다


37.머리털

①잘 빠진다
②가렵다
③비듬이 많다
④종기나 부스럼이 잘 난다


38.생리
①생리( 순조 부조)
②생리는
일간
③양이 많다
④양이 적다
⑤없다
⑥주기가 빨라진다
⑦주기가 느려진다
⑧주기가 일정하지 않다

⑩생리통( 생리전 생리중 생리후 심함
          가벼움 하복부 요부 하지부 전신통)
⑪생리가 있기전에 몸이 않좋다.

♣색
①색이 붉다
②색이 엷다
③색이 검붉다
④덩어리가 많이 섞여 나온다


39.대하(냉)
①많다
②적다
③냄새가 난다
④음부가 가렵다
⑤음부가 아프다.


①희다
②노랗다
③붉다
④검다
⑤피로시 냉이 많아 진다.


40.결혼 및 출산
①결혼
②미혼


⑤자연유산



③임신이 안된다


41.음부·항문
①가렵다.
②아프다.
③잘 진무른다.
④치루
⑤탈항( 아프다. 들어가지 않는다)
⑥치질( 출혈 분비물 농)이 나온다.


42.평소에 앓았던 병

①중풍
②고혈압
③당뇨
④심장병
⑤부정맥
⑥고지혈증
⑦간장병( 간염 지방간)
⑧위장병
⑨신장병
⑩천식
⑪결핵
⑫관절염
⑬자궁병
⑭피부병
⑮빈혈
㉮암

 

43.직계가족의 증상

①고혈압
②당뇨
③중풍
④심장병
⑤암
⑥결핵
⑦정신질환
⑧갑상선
⑨편도선


44.더하고 싶은 말

  

45.병원에 오시게된 동기