1. 잠은 누우면 바로 잘 듭니까?
아니오
2. 수면시간은 충분 합니까?
아니오
3. 한번 잠이 들면 깨지 않고 깊이 잡니까?
아니오
4. 수면 중에 꿈이 많습니까?
아니오
5. 밤 12시 이후에 늦게 잡니까?
아니오
6. 잠자다 소변 등 때문에 잠을 깹니까?
아니오
7. 자기 전(2시간 이내)에 음식을 먹습니까?
아니오

1. 운동을 매일 30분 이상하고 있습니까?
아니오
2. 운동량은 적당합니까?
아니오
3. 평소하는 운동을 적어 주십시오.  

1. 식욕은 어떻습니까?
아니오
2. 우유는 매일 500cc이상 마십니까?
아니오
3. 유제품(치즈·요구르트등 )은 매일 먹습니까?
아니오
4. 멸치 등의 뼈째 먹는 생선은 매일 먹습니까?
아니오
5. 육고기는 매일 먹습니까?
아니오
6. 생선은 매일 먹습니까?
아니오
7. 달걀은 매일 먹습니까?
아니오
8. 콩류(두부 등)는 매일 먹습니까?
아니오
9. 아침밥은 헝상 먹습니까?
아니오
10. 음식은 골고루 먹습니까?
아니오
11. 과자 등 인스턴트 식품을 자주 먹습니까?
아니오
12. 콜라 등의 탄산음료는 자주 마십니까?
아니오
13. 쥬스는 자주 마십니까?
아니오
14. 밥 대신 라면 등을 먹습니까?
아니오

1. 학교생활을 즐겁게 합니까?
아니요
2. 가족간의 불화가 자주 있습니까?
아니오
3. 짜증을 잘 냅니까?
아니오
4. 자세가 바르지 못 합니까?
아니오
5. 컴퓨터나 TV는 몇 시간?
안함 1시간 2시간
6. O다리나 X다리 입니까?
아니오
7. 햇빛을 20분 이상 쪼입니까?
아니오
8. 평소 따뜻하게 생활 합니까?
아니오

1. 설사를 잘 합니까?
아니오
2. 장이 안 좋으며 배가 자주 아픕니까?
아니오
3. 비염은 있습니까?
없다 자주
4. 축농증은 있습니까?
없다 자주
5. 수면 중 코를 곱니까?
없다 자주
6. 중이염이 있습니까?
없다 자주
7. 살쪄 있지 않습니까?
보통 비만
8. 편도선이 자주 붓습니까?
아니오
9. 아토피성 피부염은?
없다 있다
10. 감기 등 잔병치레를 많이 합니까?
아니오
11. 땀을 많이 흘립니까?
아니오
12. 계절을 꼭 탑니까?
아니오
13. 수면 중 무릎이 아픕니까?
아니오
14. 코피를 잘 흡립니까?
아니오
15. 피곤해 하는 편입니까?
아니오
16. 어지러움을 자주 느낍니까?
아니오
17. 소화가 잘 안 됩니까?
아니오
18. 차멀미를 합니까?
아니오
19. 머리가 아프다는 말을 자주 합니까?
아니오

1. 여성의 경우 초경이 초등학교 5학년 여름 방학전에 시작 됐습니까?

2. 남성의 경우 성기가 몇 년 몇 개월 전부터 커지기 시작 했습니까?

3. 이성에 관심이 많습니까?
아니오

4. 키가 반에서 몇 번째 이내에 속합니까?

5. 최근 3년간의 키와 몸무게의 자란 정도는?

6. 여성의 경우 유방은 몇 년 몇 개월 전부터 자리 잡기 시작했습니까?

7. 남성의 경우 음모는 몇 년 몇 개월 전부터 났습니까?

8. 평소 앓고 있는 질병이 있다면 적어주세요

9. 평소 먹고 있는 약 및 건강식품을 적어주세요

10. 더 하고픈 말

11. 읽어보시고 서명해주십시오

본 김성훈한의원 롱다리성장클리닉에서 시행하는검사는①키체중비만도검사(2천) ②식습관 생활습관설문검사(2천) ③체성분검사(1만) ④적외선체열검사(1만) ⑤ 스트레스도검사 ⑥ 모아레체형검사(1만) ⑦ 사상체질검사(5천) ⑧ 골연령초음파검사 ⑨ 성장판투시엑스선검사 등을 하고 있습니다.

이중 ⑧ 골연령초음파검사(1만) ⑨ 성장판투시엑스선검사(2만)는 보건복지부 규정에 따라 한의학적 이론 및학술에 근거하여 비교 검증을 위한 임상연구용으로 사용하고자 합니다.

그러므로 두 검사의 검사비는 청구되지 않습니다. 이에 동의하신다면 서명해 주십시오.

단, 성장상태를 보기 위해 검진만 하는 경우에는 상담진료비(5천)가 더 청구 됩니다.

보호자성명 : (인)
보호자이메일 :

모두 에 체크하신 자녀분은 이상적인 생활을 하고 있습니다.
단, 아니오에 체크가 많을 수록 키 성장에 나쁜 영향을 미칩니다.
신장이 자라고 있는 자녀분이라도, 아니오의 항목들을 줄이도록 노력하면, 키성장이 높아집니다.